La microneurochirurgia

Nota: vengono descritte le due situazioni più frequenti, anche se esistono alcune diversità all'interno di questi gruppi. Esse comportano delle varianti di tecnica chirurgica ma non modificano la sostanza del messaggio.

 

La paralisi C5-C6 (mano buona ma scarsi o nulli movimenti del braccio)

Quando vi é indicazione alla ricostruzione microchirurgica?

Quando invece della anatomia normale del plesso brachiale vi sia una lesione come quella rappresentata nella figura centrale (neuroma: cicatrice legata alla rottura dei nervi e al loro proliferare disordinato in una massa dura e non in grado di condurre l'impulso nervoso) o uno strappamento dal midollo spinale delle radici 5 e 6.

L'effetto finale di questo quadro é che il bimbo non è in grado di elevare la spalla e a flettere il braccio al gomito.Talora si associa difficoltà a dorsiflettere il polso.

Poichè la certezza si raggiunge solo con la esplorazione chirurgica e non vi sono esami di immagini in grado di fotografare questa situazione, la decisione di operare va presa basandosi solo sull'esame clinico.

Si è ormai visto che se a 3 o al massimo a 4 mesi di vita non vi é recupero dei movimenti deficitari del braccio, vi sono elevate probabilità che il bambino abbia un grave neuroma. In queste circostanze il recupero è assente o, se presente, gravato da sequele molto invalidanti per il resto della vita.

L'intervento di microricostruzione (vedi schema a dx con gli innesti nervosi in rosso) ha l'effetto di restituire la possibilità di movimento del braccio e della spalla e riduce al minimo la gravità delle sequele neurologiche.

Se eseguito con la tempistica giusta l'intervento ha l'effetto di "riportare" il bimbo indietro nel tempo, permettondogli una qualità di ripresa simile ai bimbi che recuperano spontaneamente entro tre mesi.

Se l'intervento viene differito oltre i 4-5 mesi (con l'arto che resta paralizzato, senza segni di recupero spontaneo) si corre il grosso rischio di non poter più annullare l'effetto di uno sviluppo ritardato delle strutture dell'arto superiore, e di non riuscire così a limitare la gravità degli esiti neurologici.

La decisione se sottoporre il bimbo alla chirurgia va presa intorno ai 3-4 mesi, sempre se non vi é ripresa della flessione del braccio al gomito.

Il limite dei 3-4 mesi è frutto di plurime osservazioni cliniche di storia naturale e storia post-chirurgica messe a confronto.

Tuttavia esso non ha valore retroattivo. Mi riferisco al bambino che a 3 mesi aveva una paralisi certa ma che viene visto, per vari motivi, più tardi, ad esempio a 5 mesi. Se per quel tempo egli ha una sicura, anche se ancora incompleta, ripresa del gomito e della spalla, non ha molto senso sottoporlo ad un intervento di microricostruzione completa che fermerebbe quello che si sta reinnervando in vista di una reinnervazione di cui non si possono conoscere le definitive modalità.

Negli ultimi tempi si è venuta sempre più sviluppando la tecnica delle reinnervazioni selettive, in particolare quella tra il nervo accessorio (o XI) e il nervo soprascapolare, per migliorare la mobilità della spalla.

In altre circostanze, ed in alternativa alle reinnervazioni selettive, conviene affidarsi al recupero nervoso naturale disciplinando, se necessario, la ripresa con interventi attitudinali o funzionali (vedi sequele).

 

La paralisi totale (arto e mano flaccidi)

Nel caso di una paralisi totale é di fondamentale importanza avere un bilancio dell'anatomia delle radici.

Noi preferiamo far eseguire al piccolo una NMR 3D con bobina dedicata al plesso brachiale per lo studio delle singole radici.

Questo ci serve per valutare se vi é la possibilità di avere rotture delle radici (quindi un neuroma) o la loro avulsione dal midollo spinale.

Il bimbo che a 3 mesi non muove nè il braccio nè la mano con o senza sindrome di Horner (vedi foto a dx) deve essere avviato alla diagnostica e poi alla chirurgia.

A differenza del plesso brachiale dell'adulto, dove non è possibile fare nulla per reinnervare una avulsione delle radici inferiori (che governano la mano), il neonato ha la possibilità di riprendere la funzione di una mano totalmente flaccida. E' possibile infatti utilizzare le radici che normalmente innervano il braccio o la spalla per reinnervare la mano (vedi schemi ricostruttivi).

 

 

Un piccolo paziente che, a sei mesi, abbia recuperato il braccio ma non la mano, va comunque operato, per lo stesso motivo sopra esposto, cioè per evitare che la mano rimanga flaccida.

L'unico problema, in questi casi, é psicologico per i genitori. Non è certamente bello, anche se necessario, vedere che il tanto agognato recupero del braccio e della spalla viene "smontato" (e temporaneamente si perde) per ridistribuire le risorse disponibili (le radici funzionanti) tra il braccio e la mano.

Il recupero del bicipite e della spalla si completa in genere entro un paio di anni dopo l'intervento, mentre la mano è in grado di rigenerare fino al 6°-7° anno di età.